COVID-19

Nueva ola de tratamientos contra COVID-19

Al inicio de la pandemia por COVID-19, los médicos tenían serias dificultades para medicar a los pacientes con los fármacos disponibles. A medida que pasó el tiempo, diversos grupos de investigación se dieron a la tarea de estudiar qué medicinas en el mercado y en qué circunstancias ayudaban a combatir esta infección, sobre todo entre las personas más afectadas por el SARS-CoV-2. 

En agosto de 2021, la Secretaría de Salud actualizó su “Guía clínica para tratamiento COVID en México”(1), la cual condensa las perspectivas de las instituciones públicas del sector salud tras evaluar la evidencia científica referente al tratamiento de pacientes COVID-19. La guía incluye diversos tipos de medicamentos con amplia evidencia al combatir esta enfermedad, tales como corticoides e inhibidores de interleucina-6, así como otros fármacos con menos consenso científico internacional tales como el remdesivir. Pero en general ¿qué tratamientos han demostrado suficiente efectividad para ser usados en pacientes?

Crédito: Ilustración del bacteriólogo e inmunólogo francés Emile Roux que trata a un niño (1899)

Este año, los ensayos clínicos de medicamentos no solo han buscado curar a los más enfermos, también pretenden que aquellos en contacto con el virus no desarrollen la enfermedad.

De las diferentes olas de investigaciones sobre fármacos han salido algunos eficaces, la mayoría se han quedado sumergidos en espera de mejores resultados, pocos cuentan con aprobación de agencias reguladoras en diferentes partes del mundo, otros tantos siguen sin convencer a todas las sociedades científicas, mientras que la mayoría de las propuestas requieren estudios voluminosos y detallados con los que respaldar su eficacia al combatir esta enfermedad, estos últimos siguen entre olas.

La medicación para esta enfermedad es acorde a la gravedad de la misma, las autoridades de salud refieren tres grados. En el más leve no hay evidencia de neumonía o hipoxia, durante el moderado se observan signos de neumonía tales como fiebre, tos, disnea y respiración rápida, mientras que en el grave los síntomas de neumonía se presenta de peores formas y la frecuencia respiratoria es superior a 30 respiraciones por minuto.

Pero las terapias disponibles para esta enfermedad no solo dependen de la gravedad de los enfermos, ya que cualidades como el costo de los medicamentos o las autorizaciones de cada nación van marcando diferentes escenarios de tratamientos. Veamos a detalle el caso mexicano.

Tratamiento a la mexicana

Para quienes presentan la enfermedad en el nivel moderado, se sugiere el uso de dexametasona, siempre y cuando el paciente reciba oxígeno suplementario, pues señalan que de no ser así, es peligroso suministrarla. Además, apuntan que su empleo requiere estricto seguimiento de control de infecciones y farmacovigilacia. Las autoridades mexicanas también autorizan el uso de Remdesivir para pacientes hospitalizados mayores de 12 años, que pesen más de 40 kilos, no tengan ventilación mecánica y que lleven ocho días con síntomas.

Por su parte, la dexametasona, cuya administración es respaldada por autoridades internacionales, no solo es de bajo costo, sino que desde junio de 2020 hasta hoy, diversos estudios han evidenciado su eficacia. Entre los primeros en indicar esto con suficientes pruebas, fueron los científicos de Oxford quienes señalaron su efectividad en pacientes graves tras realizar un estudio aleatorizado, (estudios que son de los más relevantes al probar la efectividad de un fármaco). Cabe destacar que se trata de un medicamento que requiere de prescripción y seguimiento médico, pues en algunos escenarios su uso es benéfico, mientras que en otros puede estar contraindicado, siendo esta característica una constante en los tratamientos usados para casos moderados y graves en todo el mundo. Otros corticoides, grupo al que pertenece la dexametasona, han destacado por su capacidad para reducir la inflamación, tal es el caso de la Hidrocortisona (para pacientes conectados a un ventilador) y la Metilprednisolona, que ha demostrado reducir el riesgo de muerte entre los más afectados.

Otra es la historia de Remdesivir, que pasó de ser considerada la cura de COVID-19 a acumular estudios que ponen en duda sus beneficios por sobre los daños que puede causar, por lo que luego de diferentes ensayos, las sociedades científicas no han llegado a un consenso sobre su uso; hasta ahora se han realizado nueve ensayos aleatorizados evaluando este medicamento y ninguno permite ver con seguridad que reduzca el riesgo de morir, de ahí que la Organización Mundial de la Salud no recomiende su uso.

Pese a esto, la Comisión Federal para la protección Contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) en México, autorizó(2) el uso del Remdesivir en marzo de 2021, siguiendo los pasos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos (EU). Ambos señalan que este antiviral, diseñado para combatir el virus del ébola, debe usarse solo en emergencias y de forma restringida solo en hospitales. Cabe destacar que la aprobación(3) de este fármaco en EU fue en octubre de 2020 y un mes después la OMS recomendó(4) no usarlo en pacientes COVID-19.

Dicho señalamiento se da luego de que revisaron los resultados de cuatro estudios, que en total sumaban 7 mil pacientes, encontrando que su eficacia no estaba probada. Además, en febrero de 2021 mediante un estudio comparativo(5) de la administración de distintos fármacos antivirales reutilizados para los casos COVID-19, como parte del Ensayo Solidaridad, expertos de la OMS señalaron que ni Remdesivir, hidroxicloroquina, lopinavir o interferón “redujeron definitivamente la mortalidad, en general o en cualquier subgrupo, ni redujeron el inicio de la ventilación o la duración de la hospitalización”.

Otros medicamentos autorizados para casos moderados y graves en México son la Heparina no Fraccionada y el Tocilizumab, cada una con restricciones que requieren de supervisión médica puntual. Este último es un Inhibidor de interleucina-6 del cual se han realizado 27 ensayos que incluyen a más de 10 mil pacientes en total y que apuntalan sus beneficios, por lo que en julio de 2021, la Organización Mundial de la Salud emitió una recomendación a favor del uso de los inhibidores de interleucina-6 para pacientes COVID-19. 

Además de señalar los medicamentos autorizados para tratar la infección por SARS-CoV-2, el gobierno mexicano puntualiza en aquellos fármacos de los que no se tiene evidencia sobre sus beneficios, incluyendo los señalados por la OMS y agregando a la Azitromicina, a la Ciclosporina, así como Dióxido de cloro —del cual especifican que la recomendación de no usarlos es fuerte dada la certeza que da la evidencia científica contra su uso—; el mismo caso es para el Factor de transferencia y para el Oseltamivir. 

Por otra parte, existen tratamientos que ya se usan en diferentes partes del mundo, pero no en México. Estos tienen una evidencia basta y altos costosos (mayor a dos mil dólares por tratamiento) lo que podría explicar porque no están en la guía mexicana. Se trata de terapias de cócteles hechos con anticuerpos monoclonales, que contienen anticuerpos aislados específicos contra el virus creados de forma sintética, que una vez suministrados marcan a los virus para ayudar al sistema inmune a luchar contra el virus.

El que se encuentra en etapas más avanzadas de estudio es el Casirivimab e imdevimab, en septiembre de 2021 un ensayo publicado en The New England Journal of Medicine (NEJM) presentó evidencia de que este cóctel previene la enfermedad en quienes han tenido contacto con alguien infectado y evita la enfermedad grave en los contagiados. Por ello está en espera de ser revisados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés).

Entre los fármacos de este tipo, también destaca Bamlanivimab y etesivimab, mismo que desde febrero ya cuenta con autorización de la FDA para su uso de emergencia. Así como AZD7442, una combinación de dos anticuerpos monoclonales (tixagevimab y cilgavimab) de AztraZeneca, mismo que la EMA tiene en revisión continua(6), luego de que los primeros estudios apuntan que por sus datos en animales y de laboratorio puede ser considerado seguro; además, la empresa indicó(7) a inicio de octubre de 2021 que está por publicar su ensayo clínico más reciente que involucró a 903 personas, de las cuales 90 % tenía comorbilidades. Adelantaron que el medicamento “redujo el riesgo de desarrollar COVID-19 grave o muerte (por cualquier causa) en un 67% en comparación con el placebo”.

AZD7442 tiene dos proteínas diseñadas para unirse a la parte del virus que facilita el ingreso a las células, y se espera que al pegarse a esta parte del SARS-CoV-2 no pueda entrar a las células.

Probando nuevos caminos

Otra historia es la de los inhibidores de jak, que reducen la respuesta inflamatoria, evitando la tormenta de citoquinas por la cual muchos pacientes empeoran. Un fármaco de este tipo que cuenta con basta evidencia sobre sus beneficios es el Baricitinib, el cual fue identificado por una plataforma de inteligencia artificial como posible tratamiento desde febrero de 2020 y del cual recientemente se publicó en The Lancet los resultados de un ensayo clínico en el que se evaluó(8) la acción de este medicamento en combinación con atención hospitalizada en mil 525 pacientes de 12 países. Su uso se asoció con una reducción de mortalidad en adultos, en octubre de este año; debido a estos resultados, la FDA amplió el uso de emergencia a pacientes ingresados con oxigenoterapia. 

Otro enfoque de tratamiento son los antivirales que interfieren con el proceso de replicación, uno de ellos es el molnupiravir de la farmacéutica Merk y Ridgeback Biotherapeutics. Este genera una “catástrofe de errores”, en la cual el virus muta tanto que le quita su identidad y lo destruye, por ahora ha sido probado en personas con COVID-19 leve o moderado con alto riesgo de progresión de la enfermedad.

A inicios de octubre, un ensayo clínico(9), que incluyó a personas no vacunadas con afecciones médicas o de edad avanzada, mostró que entre quienes tomaron un comprimido de esta sustancia resultaron 7 % de hospitalizados, mientras que entre quienes tomaron el placebo el porcentaje de hospitalizados fue de 14 %, lo cual es una diferencia alentadora.

Además de buscar su aprobación(10) con la FDA, la empresa Merk indicó que espera producir 10 millones de tratamientos para fines de 2021. De hecho, la farmacéutica refiere tener un acuerdo de adquisición con el gobierno de EU por 1.7 millones de dosis, así como acuerdos con otros gobiernos pendientes de autorización regulatoria. Actualmente Pfizer, Atea Pharmaceuticals y Roche desarrollan píldoras similares.

Por otra parte, en agosto inició el Ensayo Solidaridad Plus(11) de la OMS en 52 países, será con pacientes hospitalizados y servirán para evaluar la efectividad de los medicamentos artesunato, imatinib e infliximab, mismos que se usan para otras enfermedades tales como paludismo grave, cáncer y enfermedades del sistema inmunitario, respectivamente.

Aunque los resultados pueden demorar a fin de año, la OMS señala que la importancia de estos estudios masivos radica en que  que “pueden evaluarse múltiples tratamientos al mismo tiempo utilizando un solo protocolo, reclutando a miles de pacientes para obtener estimaciones sólidas sobre los efectos (incluso los moderados) que un fármaco puede tener sobre la mortalidad”. 

Fuentes:

  1. https://coronavirus.gob.mx/wp-content/uploads/2021/08/GuiaTx_COVID19_ConsensoInterinstitucional_2021.08.03.pdf
  2. https://www.gob.mx/cofepris/articulos/cofepris-emite-autorizacion-para-uso-de-emergencia-de-remdesivir?state=published
  3. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/la-fda-aprueba-el-primer-tratamiento-para-el-covid-19
  4. https://www.who.int/es/news-room/feature-stories/detail/who-recommends-against-the-use-of-remdesivir-in-covid-19-patients
  5. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2023184
  6. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-starts-rolling-review-evusheld-tixagevimab-cilgavimab
  7. https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2021/azd7442-phiii-trial-positive-in-covid-outpatients.html
  8. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00331-3/fulltext
  9. https://www.merck.com/news/merck-and-ridgebacks-investigational-oral-antiviral-molnupiravir-reduced-the-risk-of-hospitalization-or-death-by-approximately-50-percent-compared-to-placebo-for-patients-with-mild-or-moderat/
  10. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-hold-advisory-committee-meeting-discuss-merck-and-ridgebacks-eua-application-covid-19-oral
  11. https://www.who.int/es/news/item/11-08-2021-who-s-solidarity-clinical-trial-enters-a-new-phase-with-three-new-candidate-drugs

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